Форма регистрационной карточки

Дата ситуации

 

Дата передачи дела куратору

 

Источник информации о ситуации (ФИО, должность, контактные данные)

 

Собираются ли стороны или администрация обращаться в правоохранительные органы?

 

Информация о сторонах (Ф.И.О., возраст, адрес, телефон, должность (место работы), группа )

Сторона конфликта

Сторона конфликта

 

 

 

 

 

 

 

 

Представитель/родитель (адрес, телефон)

Представитель/родитель (адрес, телефон)

 

 

 

 

 

 

Дата ситуации

 

Описание ситуации

 

 

 

 

 

Дополнительная информация для ведущего (медиатора)

 

 

 

Ф.И.О. модератора(ов)

 

 

Ф.И.О. остальных участников программы

 

 

 

 

Какая программа проводилась

 

 

 

Число участников (взрослых)

 

Число участников (воспитанников )

 

Дата проведения программы

 

Не проведена (причина)

 

Результат

 

 

 

 

 

Комментарии

 

Дата сдачи отчет

 

 

© 2012 - 2017 Детский сад №14 г. Екатеринбург